Перепады настроения. Эволюция взгляда на биполярное аффективное расстройство

Автор статьи: Темирбеков Болот Темирбекович
Психолог, психиатр, психотерапевт.

Читать все статьи >

Введение
Винсент Ван Гог, Эрнест Хемингуэй, Френсис Форд Коппола, Стивен Фрай, Жан Клод Ван Дам, Мел Гибсон, Мэрайя Кэри, Катрин Зета-Джонс, Канье Уэст – этот список известных людей, которые внесли заметный вклад в искусство можно продолжить и дальше. Что их объединяет? Это люди, у которых установлены признаки перепадов настроения в виде биполярных расстройств. И это не про то, что от гениальности до безумия один шаг, а про то, как люди живут за «биполярным кругом». По данным ВОЗ 45 миллионов в мире людей страдают биполярным аффективным расстройством. А 30 марта отмечают Всемирный день биполярного расстройства, именно в честь дня рождения лидера представленного списка – Ван Гога. То, чем завершилось его жизнь с биполярным расстройством знают многие. Главный вопрос для людей с биполярным расстройством как жить на разных «полярных полюсах»,

как пережить смену подъема настроения, энергии и сил, когда в голове мысли о том, что все получится, есть абсолютная уверенность в себе, когда приобретает особую значимость сама мысль «Я все смогу, у меня все получится», и все это может сопровождаться коротким периодом творческой активности, а затем идет продолжительный спад настроения с бессилием и мыслями, что ничего получается.

И этот список не случаен, речь идет о том, что творческая активность или другими словами креативность тесно связана с талантливыми способностями у людей. Разница в том, как осознать, отгоревать утрату привычного уклада жизни, принять и преодолеть страх отвержения, и наконец-то признаться в том, что ты имеешь биполярное расстройство. Каминг-аут – процесс открытого признания и получения открытого статуса доступен не всем, пожалуй, больше знаменитостям, которые могут получить как поддержку общества из числа своих поклонников так и отвержение от другой ее части. Примеров предостаточно.

Важно знать о биполярном расстройстве несколько фактов. Во всем мире страдают биполярным расстройством около 2,5 % населения, при этом оно встречается у 1% подростков. БАР входит в 20 наиболее инвалидизирующих заболеваний по показателю потери большего числа лет жизни в связи с нетрудоспособностью (Disability-Adjusted Life Year) [3.]. Из них почти 20% совершают завершенный суицид [3.]. БАР сопровождается коморбидными расстройствами, включая тревожные расстройства и зависимость от психоактивных веществ: злоупотребления препаратов, игровая зависимость, а также личностные расстройства. При этом лечение большей части людей с БАР недоступно в силу трудности диагностики и не корректно подобранного лечения [5.].

Биполярное расстройство до своего нынешнего определения прошло несколько эволюционных этапов ее изучения в психиатрической практике. Был пройден большой путь исследований от циркулярного психоза и циклофрении, к маниакально-депрессивному психозу, а потом к биполярно аффективному расстройству и биполярному расстройству с разделением сначала на два подтипа и затем на пять подтипов.
От МДП до БАР

До выделения биполярного расстройства в отдельную самостоятельную нозологическую единицу из донаучного этапа до наших дней дошли понятия: меланхолия и мания, выделенные Гиппократом в 5 век д. н. э.

Рис 1. Этапы научного исследования БАР.
Началом научного этапа принято считать труды Jean-Pierre Falret (1794-1870) и Jules Baillarger (1809-1890) в 1852 г. – представителей французской школы психиатрии, учеников Jean-Etienne Esquirol (1772-1840) (Рис.1.). Falret впервые 1852 г. ввел понятие - «циркулярное помешательство» и описал его как заболевание, которое «описывается последовательным чередованием маниакального состояния, депрессивного состояния и промежутка где ни одно из состояний не доминирует. Это расстройство не просто мания и меланхолия. Это отдельная самостоятельная нозологическая единица, т.к. ее выделение основано не на характере бреда или окраске эмоций в данный момент, а на целом комплексе явлений: интеллектуальных, моральных, физических, всегда при том одинаковых в одинаковые периоды болезни и всегда следующих одно за другим...; таким образом, мы предсказываем дальнейшее течение болезни» [4.]. Baillarger предложил свое понятие, которое можно обозначить ровной сменой эмоциональных состояний. Результатом их трудов стало введение нового названия психического заболевание - «циркулярный психоз».

Главный представитель немецкой школы психиатрии Emil Kraepelin (1856-1926), которые внес огромный вклад в классификации психических расстройств, и предложил выделить новые нозологические единицы сгруппировав отдельные синдромы, в том числе такого какое как шизофрения (dementia praecox). Kraepelin выделил отдельную нозологию- маниакально-депрессивный психоз(МДП). При этом в своей идее Kraepelin включил полярные синдромы расстройств настроения - манию и депрессию, описал течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий, а также отметил более благоприятный прогноз маниакально-депрессивного психоза в сравнении с шизофренией. Значимым решением Kraepilin стало определить сущность МДП в в наличии циклических изменений настроения.

Современный этап изучения условно разделен на три этапа.

Первый этап. Выделение двух форм психического заболевания в 60-е г.г.:
1.) монополярная (рекуррентная) депрессия;
2.) биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство.
Второй этап. В 70-е г.г. выделение двух типов маниакально- депрессивного психоза:
1.) МДП I типа. В случае, если мания чередуется с депрессией
2.) МДП II типа. В случае, если при депрессии присутствует чередование с гипоманией
Прим. Под маниями понимается сильно повышенное настроение, которое приводит к серьезному нарушению социального функционирования и требует стационарного лечения. Гипомании - это легкие подъемы настроения без серьезного нарушения социального функционирования.
Знаковым стало восприятие рекуррентной депрессии как первого этапа начала биполярного расстройства. Если у таких пациентов отмечались эпизоды гипомании их стали относить к МДП II типа, и в связи с приемом антидепрессантов у данной категории была отмечена склонность к развитию нечувствительности к лечению и также к суицидам.
Третий этап. Развитие концепции биполярного спектра [1.]. Были добавлены:
1.) маниакально-депрессивное психоз (МДП) III типа – циклотимия;
Прим. Циклотимия, согласно МКБ-10 -устойчивая нестабильность настроения, включающая ряд периодов депрессии и легкой приподнятости настроения, ни один из которых не является достаточно тяжелым или длительным, чтобы поставить диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства.
2.) маниакально-депрессивное психоз (МДП) IV типа. Выставляется случае, если отмечаются повторные эпизоды депрессии и гипомании на фоне приема антидепрессантов, а также депрессия при гипертимном темпераменте (гиперреактивность, не ограниченная рамками эпизода).
Исходя из современного представления о психических расстройства как спектра и континуума биполярного расстройства принято выделять 5 подтипов (Рис.2.).
• Мания (биполярное расстройство I типа). Когда преобладает эксплозивное маниакальное начало, за которым следуют депрессивные и или смешанные эпизоды настроения.
• Депрессия (биполярное расстройство II типа) – большие депрессивные эпизоды, чередующиеся с гипоманиакальными эпизодами
• Циклотимическая депрессия (биполярное расстройство III типа)– рекуррентный характер коротких гипоманиакальных эпизодов, за которыми следуют легкие депрессии, иногда большие депрессивные эпизоды.
• Лекарственная гипомания (биполярное расстройство IV типа) –рекуррентные депрессивные эпизоды с эпизодами гипомании, вызванные терапией антидепрессантами.
• Гипертимия и депрессия (биполярное расстройство V типа) – клиническая депрессия и гипертимический темперамент в течение жизни.

Рис. 2. Спектр БАР
Рассмотрение его становится актуальным с позиции того, что к сожалению, не существует четких достоверных клинических или биологических маркеров для его диагностики, что ощутимо отражается для населения в недостаточном раннем выявлении и своевременном лечении. В клинической практике применение концепции континуума нормы и патологии обуславливает необходимость своевременного выявления гипомании для точной диагностики биполярного расстройства.
Проведение комплексной диагностики предполагает использование сочетание нозологического и феноменологического подходов, где один полюс континуума представлен радостью, а с другой стороны мания с элементами психотических расстройств. В гипомании же все психические процессы характеризуется большей интенсивностью веселого настроения, неадекватной склонности к шуткам и смеху, повышенным темпом мыслительной и речевой деятельности, а также социальной и физической активности, повышением энергичности и уверенности в себе, при меньшей потребности во сне.
Для человека с БАР все вышеперечисленное воспринимается как позитивное, так как дает возможность быть творческим и деятельным. Негативными последствиями перехода от нормы в сторону патологии может стать изменения фона настроения от радости до гнева, сопровождающегося злоупотреблением психоактивных веществ от кофеин-содержащих до наркотических веществ и алкоголя, отсутствие рассудительного поведения в денежных расходах и передвижении, а также неадекватное повышение сексуального интереса (либидо).
Оптимальным условием для качественной диагностики и лечения может стать работа мультидисциплинарных команд (МДК), которые бы включали врачей психиатров и клинических или медицинских психологов на первичном уровне медицинской помощи - амбулаторном уровне и уровне сообществ. Комплексная помощь была бы направлена на раннее выявление и ранее вмешательство, и содержало бы в себе применение психотропных препаратов на основе доказательной медицины, психообразование и когнитивно-поведенческую психотерапию, а также психосоциальные вмешательства, включая группы самопомощи  .

 Источники
1. Akiskal H.S., Pinto O. The evolving bipolar spectrum: prototypes I, II, III, and IV // Psychiatr. Clin. North. Am. 1999. Vol. 22 (3). Р. 517- 534.
2. Каннабих Ю. История психиатрии. Репринтное издание. М.: ЦТР МГП ВОС, 1994. 528с.
3. Колягин В.В.Биполярное аффективное расстройство: пособие для врачей. Иркутск: РИО ИГИУВа, 2010. 64 с.